Affidandomi alla dott.ssa Laura Pedrinelli Carrara psicologa abilitata all’esercizio della psicoterapia, con studio professionale in Via Marche, 71 a Senigallia (An) – Tel. 347/9471337 e-mail lapedrinelli@gmail.com – PEC laura.pedrinellicarrara.278@psypec.it
— In quanto soggetto privato il mio codice identificativo/codice destinatario SDI oppure PEC (Posta Elettronica Certificata) “0000000” —
vengo informata/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
1. Lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, di seguito C.D.;
2. La prestazione offerta riguarda: consulenza psicologica, psicoterapia, supporto psicologico, colloquio clinico psicologico.
3. La prestazione è da considerarsi ordinaria per consulenza psicologica, supporto psicologico, colloquio clinico o presa in carico psicoterapeutica. Nel caso sia caratterizzata da prestazioni di presa in carico con il coinvolgimento diretto di altri professionisti (psichiatra, neurologo, neuropsicologo o altro psicologo) e/o di valutazioni psicodiagnostiche complesse/consulenza declinata attraverso l’utilizzo di molteplici strumenti e tecniche la prestazione è da considerarsi complessa.
4.La prestazione è finalizzata ad attività professionali di promozione e tutela della salute e del benessere di persone, gruppi, organismi sociali e comunità. Comprende, di norma, tutte le attività previste ai sensi dell’art. 1 della L. n.56/1989 – (art.13 lett. C del Regolamento UE 2016/679 -di seguito GDPR e D.Lgs. 101/2018); Le prestazioni avverranno on-line (tramite Teams o altri software in accordo col paziente) e/o per telefono e, nel caso, anche in presenza, nello studio di via Marche, 71 a Senigallia (An), All’occorrenza potrà avvenire lo scambio di email o messaggi tramite WhatsApp o altre applicazioni di messaggistica istantanea.
5. Per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti in base alle singole necessità e all’accettazione da parte del paziente: colloqui clinici, tecniche di ipnosi, di visualizzazione di respirazione e rilassamento, tecniche che utilizzano il disegno e la musica, scale di valutazione, test psicodiagnostici, tecniche proiettive e simboliche, tecniche induttive e immaginative. L’eventuale utilizzo di strumenti coerenti con quanto già dichiarato in termini generali può essere oggetto di successivo consenso verbale.
6. La durata globale dell’intervento non è definibile a priori pertanto saranno comunicati e concordati verbalmente obiettivi e tempi della prestazione. La frequenza delle sedute si valuterà in relazione alla problematica psicologica e alle disponibilità del paziente e del professionista.
7. In qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando alla dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura la volontà di interruzione;
8. La dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art.27 del C. D. degli Psicologi Italiani);
9. Le Parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono concordati. In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, l’assistito è tenuto a darne notizia con un preavviso di almeno 24 ore prima, il professionista può applicare un addebito pari all’importo della seduta.
10. Il professionista è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile in cartaceo presso la sede dell’Ordine degli psicologi delle Marche in Via Calatafimi, 1, 60121 Ancona oppure on line sul sito dell’Ordine.
11. I dati personali e sensibili della persona assistita, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento. Tutto il materiale elaborato dal professionista resta di sua esclusiva proprietà. Il materiale prodotto nel corso del trattamento dalla persona assistita (disegni, scritti) sarà restituito o distrutto in base alle finalità terapeutiche.
12. Riceve il seguente preventivo:
ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula un preventivo di massima nei seguenti termini: ogni seduta avrà la durata di circa 50/60 minuti, il compenso di € 76.50 per seduta individuale e di € 114,20 per seduta non individuale, ogni importo è comprensivo di Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2% e altri oneri e spese (marca da bollo ove prevista).
sarà preventivamente comunicato al paziente, sulla base delle indicazioni definite dal Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi.
Prestazione e termini di pagamento €. 76,50 (in lettere) SETTANTASEI EURO E CINQUANTA CENTESIMI al termine di ogni prestazione individuale e € 114,20 (in lettere) CENTOQUATTORDICI EURO E 20 CENTESIMI al termine di ogni prestazione non individuale. Il compenso verrà pagato al termine di ogni seduta con il ricevimento di relativa fattura. Le prestazioni sanitarie saranno esenti da I.V.A. come da ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972” e da Ritenuta d’Acconto.
Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione a un tariffario scelto dal professionista, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche, da comunicare per iscritto, qualora le prestazioni da svolgere cambino o si integrino radicalmente rispetto a quanto prospettato e comunicato o siano maggiormente complesse rispetto a quelle ad oggi ipotizzabili. Si specifica altresì che in caso di prestazione sanitaria è possibile detrarre la spesa esclusivamente se il pagamento non avviene in contanti ma tramite modalità tracciabile.
Il compenso può essere pagato tramite:
- Bonifico bancario: B.C.C. di Corinaldo e Pergola IBAN IT 52 V0873 121300 000 000 121 402
- POS online tramite link ricevuto via WhatsApp o email.
Il mancato rispetto dell’appuntamento da parte del cliente non implica alcun rimborso;
Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione alle circostanze prevedibili e alle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.
L’inserimento di dati personali falsi o appartenenti a persone del tutto ignare del fatto, sarà legalmente perseguito (a tal fine, si ricorda che è possibile, tramite denuncia presso l’Autorità Giudiziaria, risalire elettronicamente in qualsiasi momento al terminale e numero di telefono dai quali si e provveduto ad inserire ed inviare i dati).
La dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con Allianz SpA Milano n.500216747 ai sensi dell’art. 5 del D.L. 137 del 07/08/2012.
Sono informata/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:
- il GDPR e il D.Lgs. 101/2018 prevedono e rafforzano la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La/il dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura è Titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:
a) dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito) e qualsiasi altro dato o informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile;
b) dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale ( o ogni altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall’art. 2-septies del D.Lgs. 101/2018) sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico conferito allo psicologo.
I dati di cui alla lettera a) e b) sopra indicate sono i dati personali.
Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti prioritariamente secondo quanto previsto dal C.D.;
3. Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero, specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal paziente/cliente allo psicologo.
4. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche.
5. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.
6. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
7. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, ovvero:
- dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni;
- dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.
8. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare:
- dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali collaboratori, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi;
- dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).
9. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visionata a richiesta.
10. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR e D.Lgs. 101/2018 (diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di norma, entro 30 giorni.
11. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi direttamente alla dott.ssa Laura Pedrinelli Carrara, Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali – piazza di Montecitorio n.121 – 00186 ROMA – fax: (+39) 06.696773785 – telefono: (+39) 06.696771 PEO: garante@gpdp.it – PEC: protocollo@pec.gpdp.it .
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato, per proprio conto, avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprimo il mio libero consenso alla prestazione mediante interventi di E-Healt e in presenza e al preventivo suindicati.
Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprimo il mio libero consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.
Per tutelare maggiormente la mia privacy non fornisco il consenso per la trasmissione al sistema Tessera Sanitaria del mio codice fiscale. La fattura sarà comunque valida e detraibile. L’opposizione all’invio dei dati non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura venga trasmessa senza indicazione del Codice Fiscale perciò che non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata. Per portare in detrazione tali spese, il contribuente dovrà inserirle manualmente nella dichiarazione dei redditi, conservando la fattura cartacea. Per le persone residenti all’estero non avverrà automaticamente l’invio di tali informazioni.
In caso si voglia invece dare il consenso alla trasmissione al S.T.S. per il 730/UNICO precompilato: inviare dal proprio indirizzo email una lettera alla dottoressa Laura Pedrinelli Carrara pedrinellicarraralaura@gmail.com scrivendo questo testo: Esprimo il mio consenso alla trasmissione delle mie informazioni contabili al Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato. Inserendo di seguito il proprio nome, cognome, la data e città di nascita, l’indirizzo di residenza e il codice fiscale.
In questo modo, esprimendo il consenso alla trasmissione al S.T.S. per il 730/UNICO precompilato, sono consapevole che i miei dati risulteranno accessibili anche ai soggetti ai quali io dovessi risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.).