Consenso Informato

Affidandomi alla dott.ssa Laura Pedrinelli Carrara psicologa abilitata all’esercizio della psicoterapia, con studio professionale in Via Marche, 71 a Senigallia (An) – Tel. 347/9471337 e-mail lapedrinelli@gmail.com 

PEC laura.pedrinellicarrara.278@psypec.it vengo informata/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato:

• lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani – di seguito C.D.;
• La prestazione offerta consiste in un intervento di consulenza psicologica e, se necessita, di psicoterapia di tipo ordinario – caratterizzata da una prestazione di definizione del bisogno e presa in carico relativa a  consulenza/sostegno psicologico e psicoterapia-  realizzata tramite sedute on line (video-audio chiamate) e/o tramite telefonata. Sarà possibile ricorrere allo scambio di email.
• La prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno in ambito psicologico (art.1 della legge n.56/1989) e sarà svolta, ai sensi e nel rispetto del GDPR 2016/679 e del D.LGS. n. 196/2003, come modificato dal D.LGS. n.101/2018, nonché delle Linee Guida del Ministero della Salute e delle indicazioni fornite dal CNOP, attraverso l’uso di tecnologie di comunicazione a distanza consentendo interventi di e-healt di carattere psicologico.
• I dati personali e sensibili della persona assistita, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento.
• Lo strumento principale di intervento delle prestazioni on-line sarà lo scambio di email, la consulenza psicologica o, se necessita il supporto psicologico o la psicoterapia, tramite telefono o Teams e all’occorrenza degli incontri in studio.
• Le consulenze a distanza avverranno per entrambi in un luogo privato, riservato e in assenza di terzi non dichiarati e i colloqui non saranno registrati né in audio né in video. In caso contrario è necessario un consenso specifico da parte e/o del professionista e/o dell’utente/cliente.
• Per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti: colloqui psicologici e psicoterapeutici, tecniche verbali, tecniche simboliche, tecniche mente-corpo, art-therapy. N.B. l’eventuale utilizzo di strumenti coerenti con quanto già dichiarato in termini generali può essere oggetto di successivo consenso verbale.
• Il numero, la frequenza e la durata complessiva delle prestazioni non può essere definita a priori, pertanto saranno comunicati e concordati verbalmente obiettivi e tempi della prestazione. Ogni singola consulenza resa on-line o telefonica durerà circa 60 minuti mediante telefono o Teams. Teams, è un software gratuito di messaggistica istantanea e VoIP (Voce tramite internet) che permette conversazioni via chat, audio e audio video. Tutti i dati (audio e video) vengono trasmessi in forma digitale e sono resi sicuri grazie ad un algoritmo che assicura un grado di protezione della comunicazione comparabile con quello dei più diffusi standard crittografici.
• La prestazione psicologica potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati (in tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il cliente e valutare se proporre un nuovo contratto di consulenza psicologica oppure l’interruzione della stessa);
• I benefici e gli effetti conseguibili mediante una prestazione psicologica sono il miglioramento del benessere psicologico e relazionale;  
• Il trattamento dei dati ha come scopo l’espletamento delle finalità psicologiche e/o fiscali o comunque strettamente legate alle finalità della relazione professionale;
• Il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate avrà luogo anche con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge;
• Le prestazioni sanitarie saranno esenti da I.V.A. come da ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972” e da Ritenuta d’Acconto.
• Preventivo di massima, ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula un preventivo di massima nei seguenti termini:
• il compenso per ogni seduta individuale (on line o telefonica) di circa 60 minuti è di SETTANTACINQUE EURO + contributo ENPAP 2% per un totale di € 76,50 .
• Il compenso per seduta di coppia è di CENTODIECI EURO € 114,20 + ENPAP e marca da bollo da 2,00 euro per un totale di € 114,20. .
  Il compenso essendo una prestazione sanitaria è esente IVA (ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972), è possibile detrarlo nella dichiarazione dei redditi dato che verrà pagato tramite modalità tracciabili e verrà corrisposto alla Professionista un giorno prima dell’incontro di consulenza attraverso una delle seguenti modalità:
• Bonifico bancario: B.C.C. di Corinaldo e Pergola IBAN IT52V0873121300000000121402
• POS online tramite link ricevuto via WhatsApp o email.

Il mancato rispetto dell’appuntamento da parte del cliente non implica alcun rimborso;

• Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione alle circostanze prevedibili e alle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.
• Con l’accettazione delle presenti condizioni, il cliente conferisce l’autorizzazione al trattamento dei dati personali in base alla legge 196/03 e all’ Autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali, n. 4/2011 relativa al trattamento dei dati sensibili da parte dei liberi professionisti.

Il sottoscritto dichiara di aver compreso quanto qui sopra riportato e decide con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali della Dott.ssa Laura Pedrinelli Carrara.

L’inserimento di dati personali falsi o appartenenti a persone del tutto ignare del fatto, sarà legalmente perseguito (a tal fine, si ricorda che e possibile, tramite denuncia presso l’Autorità Giudiziaria, risalire elettronicamente in qualsiasi momento al terminale e numero di telefono dai quali si e provveduto ad inserire ed inviare i dati).

Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione a un tariffario scelto dal professionista, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.

La dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con Allianz SpA Milano n. 505610972 ai sensi dell’art. 5 del D.L. 137 del 07/08/2012.

Si informa sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:

1.Il Regolamento UE 2016/679 e D. Lgs 101/2018 (di seguito GDPR) prevede e rafforza la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.

2.     La dott.ssa Pedrinelli Carrara Laura è titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:

1. dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito) e qualsiasi altro dato o informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile;
2. dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale ( o ogni altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall’art. 2-septies del D.Lgs. 101/2018) sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico conferito allo psicologo.

I dati di cui alla lettera a) e b) sopra indicate sono i dati personali. Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti prioritariamente secondo quanto previsto dal C.D.;

• Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero, specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal paziente/cliente allo psicologo.
• I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche.
• Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.
• I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
• I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, ovvero:
• dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni;
• dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.
• I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare:
• dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali collaboratori, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi;
• dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).
• Ai sensi della normativa vigente le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risulteranno accessibili anche dai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). In caso di opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) i dati saranno trasmessi al Sistema Tessera Sanitaria senza l’indicazione del codice fiscale. Tale opposizione non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata
• L’eventuale lista dei responsabili del trattamento, e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati, può essere visionata a richiesta.
• Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR e D.Lgs. 101/2018 (diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di norma, entro 30 giorni.
• Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi direttamente al dott./dott.ssa Laura Pedrinelli Carrara, Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali – piazza Venezia 11 – 00187 ROMA – fax: (+39) 06.696773785 – telefono:(+39)06.696771 PEO: garante@gpdp.it – PEC: protocollo@pec.gpdp.it .

Tramite la spunta nei campi richiesti e l’invio della richiesta di prenotazione avvenuta on line, visto e compreso tutto quanto sopra indicato e avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione al trattamento dei dati relativi al mio stato di salute, a costi, fini e modalità della stessa:

Esprimo il mio libero consenso alla dottoressa Laura Pedrinelli Carrara:

• al trattamento psicologico terapeutico mediante interventi di E-Healt, alla prestazione e al preventivo suindicati.
• al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.

Per tutelare maggiormente la mia privacy non fornisco il consenso per la trasmissione al sistema Tessera Sanitaria del mio codice fiscale. La fattura sarà comunque valida e detraibile. L’opposizione all’invio dei dati non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura venga trasmessa senza indicazione del Codice Fiscale perciò che non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata. Per le persone residenti all’estero non avverrà automaticamente l’invio di tali informazioni.

In caso io voglia invece dare il consenso alla trasmissione al S.T.S. per il 730/UNICO precompilato, invierò una email alla dottoressa Laura Pedrinelli Carrara scrivendo questo testo: Esprimo il mio consenso alla trasmissione delle mie informazioni contabili al Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato. Inserendo di seguito il mio nome, cognome, la data e città di nascita e l’indirizzo di residenza. Sono consapevole che in questo modo, i miei dati risulteranno accessibili anche ai soggetti ai quali io dovessi risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.).